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足跖屈无力和踝反射减弱症状、治疗和预防

病因 | 症状 | 诊断 | 治疗 | 预防 | 检查

病因:

  (一)发病原因

  是由于腰椎间盘的退行性变及突出,刺激神经根及窦椎神经产生一系列的临床表现。

  本病的病因可有以下几点:

  (1)腰椎间盘的退行性改变:髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

  (2)外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害,日积月累地作用于腰椎间盘,加重了退变的程度。

  (3)椎间盘自身解剖因素的弱点:①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,从而造成髓核突出。

  (二)发病机制

  1.主要病因 众所周知,腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力。大约在20岁以后,椎间盘开始退变,并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外,腰椎间盘突出症与下列因素有关:

  (1)外伤:对临床病例的观察表明:外伤是椎间盘突出的重要因素,特别是儿童与青少年的发病,与之密切相关。在脊柱轻度负荷和快速旋转时,可引起纤维环的水平破裂,而压应力主要使软骨终板破裂。亦有人认为,外伤只是引起椎间盘突出的诱因,原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环,而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的外层纤维环,从而引起疼痛。

  (2)职业:职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切,例如,汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,以致在驾驶汽车时,椎间盘内压力较高,可达0.5kPa/cm2,在踩离合器时压力可增加至1kPa/cm2,容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变,因在弯腰状态下,如果提20kg的重物,椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。

  (3)遗传因素:腰椎间盘突出症有家族性发病的报道,在国内材料较少;此外,统计数字表明,印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低,其原因有待进一步研究。

  (4)腰骶先天异常:腰骶段畸形可使发病率增高,包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变,从而构成椎间盘内压升高和易发生退变、损伤的因素之一。

  2.诱发因素 本病除上述各种主要原因,即椎间盘的退行性变所致外,各种诱发因素亦具有重要作用,例如,某些稍许增加腹压的因素即可使髓核突出。其原因主要是,在椎间盘退行性变的基础上,某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过已变性、薄化的纤维环进入椎管前方或穿过椎板侵入椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种:

  (1)增加腹压:临床上约有1/3的病例于发病前有明确的增加腹压的因素,诸如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便、甚至“虚恭”动作等,即可使腹压升高而破坏椎节与椎管之间的平衡状态。

  (2)腰姿不正:无论是睡眠时还是在日常生活、工作中,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转,则易诱发髓核突出。实际上,在此体位时,椎间隙内的压力也较高,易促使髓核向后方突出。

  (3)突然负重:一个训练有素者,多先做准备活动,或从小重量开始负重(如举重、挑担等)以防腰部扭伤或椎间盘突出,但如果突然使腰部负荷增加,不仅有可能引起腰部扭伤,也易引起髓核突出。

  (4)妊娠:妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。对此,作者进行了有关的调查研究,发现在此时,孕妇腰背痛的发生率明显高于正常人。

  总之,引起腰椎间盘突出症的诱发因素较为复杂,目前虽进行了各种试验,但由于动物实验的推论性,新鲜尸体标本的失真性,以及去脊柱周围组织生物力学测试的局限性等,目前尚未真正找出诱发本病的确切因素及其机制,还有待今后进一步研讨。

  (5)腰部外伤使已退变的髓核突出。

  (6)受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘担裂。外在因素为负重过大或快速弯腰、侧屈、旋转形成纤维环破裂,或腰部外伤,日常生活工作姿势不当,也可发生腰椎间盘突出。

  3. 腰椎间盘突出症好发人群:

  (1)从年龄上讲:腰椎间盘突出症好发于青壮年。

  (2)从性别上讲:腰椎间盘突出症多见于男性,男性的发病率高于女性,一般认为男性与女性之比为4~12∶1。

  (3)从体型上讲:一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。

  (4)从职业上讲:以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。

  (5)从姿势上讲:工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。

  (6)从生活和工作环境上讲:经常处于寒冷或潮湿的环境,都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。

  (7)从女性的不同时期讲:产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。

  (8)先天性腰椎发育不良或畸形的人,甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛,吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高,使其易于发生退行性改变有关。

症状:

足跖屈无力和踝反射减弱

诊断:

  由于本病的分型,以及视脱(突)出髓核在椎管内的位置不同,其所引起的类型较多,以致症状与体征差异较大,因此所需鉴别的疾患亦较多。根据近50年的临床经验,建议:

  第一步,首先确定患者所表现出的疼痛特征是否属于根性痛。腰椎间盘突出症患者的疼痛应是根性痛,而非干性痛或丛性痛。

  第二步,根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此,则不至于将诊断引入歧途。当然,对个别特殊类型者,再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别:①屈颈试验阳性,可能是椎管内病变。②棘突及棘突旁压痛及叩痛,以椎管内病变多见。③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者,多为坐骨神经出口狭窄症。④下腰部叩诊有舒适感的女性,多为妇科疾患。⑤股神经出口部压痛,以盆腔内病变居多。

  以上数项可在短短数分钟内完成,加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射检查等,一般均可在10min内结束,并为三者的鉴别提供依据,其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等,一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者,应考虑为颈腰综合征。

  掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求,均需重视。否则,盲目依靠高、精、尖等现代技术,势必反使诊断工作复杂化,此在临床上不乏先例。

  现将临床上易与腰椎间盘突(脱)出症混淆的疾患鉴别如下。

  1.发育性腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突(脱)出症伴发(约占50%以上)。本病的基本症状虽与后者有相似之处,但其主要特点是三大临床症状:

  (1)间歇性跛行:即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎,以致出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状,稍许蹲下休息即可重新再行走;之后再次发作,又需再次休息方可继续行走。如此反复发作,并有间歇期,故称为“间歇性跛行”,在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生。单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象,但其休息后仅稍许缓解,难以完全消失。

  (2)主客观矛盾:指此类患者主诉很多,而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失,以致无阳性发现。此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同。

  (3)腰后伸受限,但可前屈:由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重,并引起疼痛,因此,患者腰部后伸受限,并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位。由于这一原因,患者可骑自行车,但难以步行。此与腰椎间盘突出症者明显不同。

  以上几点一般足以鉴别,对个别不典型或是伴发者,可采用其他辅助检查手段,包括磁共振及CT检查等加以判定。

  2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病,且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者,因此易与腰椎间盘突出症相混淆,需鉴别(但有时二者可伴存)。本病的主要特点是:

  (1)压痛点:位于坐骨神经自盆腔穿出的部位,即“环跳”穴,并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时“腘点”与“腓点”亦伴有压痛。

  (2)下肢内旋试验:双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态,以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症时则无此现象。

  (3)感觉障碍:本病时表现为范围较广的多根性感觉异常,并多累及足底出现麻木感等。而腰椎间盘突出症时,则以单根性感觉障碍为主。

  (4)其他:本病时屈颈试验阴性,腰部多无阳性体征。对个别鉴别困难者可行其他特殊检查。

  因梨状肌本身病变所致的梨状肌症候群较少见,且症状与本病相似,不另述。

  3.马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患,且后果严重,应注意鉴别。二者共同的症状特点是:多根性或马尾神经损害,双下肢及膀胱、直肠症状,腰部剧痛及活动障碍等。但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

  (1)腰痛:呈持续性剧痛,夜间尤甚,甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠;而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解,且夜间多明显减轻。

  (2)病程:多呈进行性,虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展。

  (3)腰椎穿刺:多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞,脑脊液中蛋白含量增高,以及潘氏试验阳性等。

  (4)其他:必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位;对有手术指征者,可行椎管探查术。

  4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用,本病近年来已非少见,且其病变差别较大,可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆。如粘连位于脊神经根处,则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状,在鉴别时应注意本病的以下特点:

  (1)病史:多有腰椎穿刺等病史。

  (2)疼痛:多呈持续性,且逐渐加剧。

  (3)体征:屈颈试验多为阴性,直腿抬高试验可阳性,但抬举受限范围小。

  (4)X线平片:有碘油造影史者,可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影。

  本病可继发于椎间盘突出症后,尤其是病程长者,应注意。

  5.下腰椎不稳症 为老年者的多发病,尤以女性为多。本病特点如下:

  (1)根性症状:虽常伴有,但多属根性刺激症状。站立及步行时出现,平卧或休息后即缓解或消失,体检时多无阳性体征发现。

  (2)体型:以肥胖及瘦弱两类体型者多发。

  (3)X线平片:动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征(故本病又称为“假性脊柱滑脱”)。

  (4)其他:屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性。

  6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一。本病特点为:

  (1)年龄:患者多系55岁以上的老年人,而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。

  (2)腰痛:晨起时出现,活动后即消失或减轻,劳累后又复现。

  (3)腰部活动:呈僵硬状,但仍可任意活动,无剧痛。

  (4)X线平片:显示典型退变性改变。

  本病不难鉴别,一般勿需特殊检查。

  7.一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病,包括附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等,致使盆腔内压力增高,刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状。其特点如下:

  (1)性别:90%以上病例见于中年以后女性。

  (2)症状:系多个神经干受累症状,其中尤以坐骨神经干、股神经干及股外侧皮神经干为多见,阴部内神经及闭孔神经亦可受累及。

  (3)盆腔检查:对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患。

  (4)X线平片:患者易伴发髂骨致密性骨炎等疾患,应注意观察。

  8.盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患,但骨科亦常可遇到,尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆。其特点与前者相似。

  (1)症状:以多干性神经症状为主。

  (2)体征:于盆腔内(肛门指诊等)可触及肿块。

  (3)其他:清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位。必要时行B型超声、CT或MRI等检查。

  9.腰部扭伤 一般病例易于鉴别,伴有反射性坐骨神经痛者易混淆,其鉴别要点为:

  (1)外伤史:较明确。但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后,应注意。

  (2)压痛:多位于腰部肌肉附着点处,且较固定,并伴有活动受限。

  (3)封闭试验:对肌肉扭伤处封闭后,不仅局部疼痛缓解,且下肢放射痛亦消失。

  (4)其他:屈颈试验、直腿抬高试验等多为阴性。

  10.腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉过度运用,或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。患者主要感觉脊背疼痛,常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群,如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时,窦椎神经受到刺激,可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重,亦可与天气变化和姿势有关。运动有助于减轻症状。因受累的肌肉疼痛,可使脊柱活动受限。此种腰背痛病程长短不一,短者几天,长者可数年,并且常在首次发病后反复发作。

  检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限。在多数患者能扪到痛性结节或有条索感,这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部、髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节,特别是肌肉中的痛性结节,可引起局部疼痛并放射至其他部位,如引起下肢牵涉痛。用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。归结纤维织炎的主要表现为:

  (1)局限性、弥漫性边界不清的疼痛。

  (2)局限性软组织压痛点。

  (3)在软组织扪及结节或条索感。

  11.腰椎小关节紊乱 患者多为中年人,女性尤为多见。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病,患者常诉准备弯腰取物或转身取物时,突然腰部剧痛,不敢活动。这种疼痛第1次发作后,可经常发作,1年或1个月内可发病数次。有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多,芭蕾舞演员、京剧演员等经常腰部练功者,常患腰部小关节紊乱。某些患者间歇性发作可持续多年,就诊时主诉反复“腰椎脱位”。

  检查时脊椎向痛侧侧弯,腰段骶棘肌出现痛侧保护性痉挛。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有压痛点。如骶髂关节有压痛,即为腰骶关节不对称所致的腰椎小关节紊乱。反复发作的患者,腰椎前屈不受限,而后伸或向健侧弯时即感疼痛加重。直腿抬高试验可感腰部痛而无坐骨神经放射痛,此试验为阴性。

  X线腰椎摄片示腰椎侧弯,以及腰椎或椎间盘退变等,但不能发现后关节半脱位、后关节间隙增宽等征象。CT检查可示小关节突有增生、骨赘形成、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。

  12.腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位,在天津人民医院统计的3587例骨关节结核中占47.28%,其中半数发生在腰椎。因此,腰痛为其常见症状之一;低位腰椎结核还可产生腿痛。

  腰椎结核患者多有全身结核中毒症状,伴有较长期的腰部钝痛,多呈持续性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同,腰5、骶1处结核可引起腰5、骶1神经根支配区痛,表现为一侧或两侧痛。

  检查可见腰部保护性强直,所有活动受限,活动时痛重。后期,椎骨楔形压缩,进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉、运动障碍,腱反射改变,肌萎缩,只影响一条神经根者很少。化验检查血细胞沉降率增快。X线平片显示:椎体相邻缘破坏,椎间隙变狭,腰大肌影增宽或边缘不清。对鉴别困难者应行MRI检查,均可确诊。

  13.腰椎椎弓崩裂与腰椎滑脱 除先天性病例外,因外伤或退行性变所致的腰椎滑脱症,将随年龄而增加,患者中男性多于女性。发病部位以腰4~5最常见,其次为腰5~骶1。本病主要表现为腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神经痛者占50%,有间歇性跛行者占20%。但在检查时,腰痛部无明显畸形,腰椎前屈运动正常、后伸受限。根据X线平片及MRI检查易于确诊。

  14.其他疾患 包括各种先天畸形、化脓性脊椎炎、腰椎骨质疏松症、氟骨症、小关节损伤性关节炎、腰部脂肪脱垂伴神经支卡压症、第3腰椎横突过长畸形、棘间韧带损伤、棘上韧带损伤及全身各系统疾患的腰部症状等,均应注意鉴别。

检查:

  • 脊柱MRI检查
  • 核磁共振成像(MRI
  • 无力

      【临床表现】

      1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同,其临床症状可以相差悬殊。因此,对本病症状的认识与判定,必须全面了解,并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。

      (1)腰痛:95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状,包括椎体型者在内。

      ①机制:主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处,对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫,或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。

      ②表现:临床上以持续性腰背部钝痛为多见,平卧位减轻,站立则加剧,在一般情况下可以忍受,并容许腰部适度活动及慢步行走,主要是机械压迫所致。持续时间少则2周,长者可达数月,甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛,不仅发病急骤突然,且多难以忍受,非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致,即髓核突然突出压迫神经根,致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变,并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征,但持续时间甚短,仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。

      (2)下肢放射痛:80%以上病例出现此症,其中后型者可达95%以上。

      ①机制:与前者同一机制,主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外,通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。

      ②表现:轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感,直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行,但步态不稳,呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息,并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验),因此患者头颈多取仰伸位。

      放射痛的肢体多为一侧性,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

      (3)肢体麻木:多与前者伴发,单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。

      (4)肢体冷感:有少数病例(约5%~10%)自觉肢体发冷、发凉,主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例,与此为同一机制。

      (5)间歇性跛行:其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似,主要原因是在髓核突出的情况下,可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者,脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度,以致易诱发本症状。

      (6)肌肉麻痹:因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见,而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱,重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见,其次为股四头肌(腰3~4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。

      (7)马尾神经症状:主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者,因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛,排便及排尿障碍,阳痿(男性),以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

      (8)下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出症,当腰2、3、4神经根受累时,则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外,尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3~4椎间盘突出者,有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4~5与腰5~骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。

      (9)患肢皮温较低:与肢体冷感相似,亦因患肢疼痛,反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维,引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾为著。此种皮温减低的现象,在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之,髓核摘除术后,肢体即出现发热感。

      (10)其他:视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同,尚可能出现某些少见的症状,如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

      2.腰椎间盘突出症的体征

      (1)一般体征:主要指腰部与脊柱体征,属本病共性表现,包括:

      ①步态:在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。

      ②腰椎曲度改变:一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。

      ③脊柱侧凸:一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲(图1)。实际上,此仅为一般规律,尚有许多因素,包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

      ④压痛及叩痛:压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致,约80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛,主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外,叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。

      ⑤腰部活动范围:根据是否为急性期、病程长短等因素不同,腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者,后伸亦受影响。

      ⑥下肢肌力及肌萎缩:视受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试,并与健侧对比观察并记录之,再于治疗后再加以对比。

      ⑦感觉障碍:其机制与前者一致,视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上,其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见,因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。

      ⑧反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

      (2)特殊体征:指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有:

      ①屈颈试验(Lindner征):又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。

      ②直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。

      在正常情况,下肢抬举可达90°以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者,一般以60°为正常和异常的分界线。

      ③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性(图2)。

      ④Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下,再将膝关节伸直到180°,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。

      ⑤直腿抬高加强试验:又称Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

      ⑥仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。

      ⑦股神经牵拉试验:患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4~5椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。

      ⑧其他试验:诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等,主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。

      现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。

      3.腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同,可将其分为以下两大型。

      (1)椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为:

      ①前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%~9%的发生率为高,可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体(图3A)。

      视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。

      ②正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成Schmorl结节样改变(图3B)。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%~38%之间。

      突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。

      (2)椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称“椎间盘脱出”。

      根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型(图4)。

      ①中央型:指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%~4%。

      ②中央旁型:指突(脱)出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。

      ③侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。

      ④外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以“脱出”形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%~5%左右。

      ⑤最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略,因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。

      【诊断】

      对典型病例的诊断,一般多无困难,尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。但对于非典型者,或是椎体型、中央型等病例,则易于误诊,应注意防止。

      1.一般病例的诊断

      (1)详细的病史。

      (2)仔细而全面的体格检查,并应包括神经系统检查。

      (3)腰部的一般症状。

      (4)特殊体征。

      (5)腰椎X线平片及其他拍片。

      (6)酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。

      (7)非不得已,一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途,原则上不采用。

      2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断

      (1)中央型:临床上并非少见,但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。其诊断要点除前述各项外,主要依据以下特点:

      ①具有马尾神经受累症状:包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功能障碍。

      ②站立时及白天症状明显,卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。

      ③腰椎穿刺:显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

      ④MRI检查:一般多需行磁共振或CT检查,均有阳性发现。

      (2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症:根据下述特点进行确诊:

      ①临床症状:与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似,以腰背酸痛为主,垂直加压有加重感;一般无根性症状。

      ②X线片显示典型所见:前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。

      ③CT及磁共振检查:有助于本型的确诊,应常规检查。

      (3)高位腰椎间盘突(脱)出症:指腰3以上椎节,即腰1~2和腰2~3者,其发生率约占全部病例的1%~3%。对其诊断主要依据:

      ①高位腰脊神经根受累症状:包括股四头肌无力、萎缩,大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等,在所有病例中,此组症状约占60%~80%。

      ②腰部症状:80%以上病例出现腰部症状,并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。

      ③截瘫症状:少见,约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。因其后果严重,必须重视。

      ④坐骨神经症状:约20%的病例出现,主要因腰3~4椎节的脊神经受波及所致。

      ⑤其他:一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊,并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。

      (4)腰椎椎间盘病(盘源性腰痛):近年来发现其并非少见,好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例,其病理特点是椎节退变严重,具有损伤性关节炎的特征,但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为:

      ①腰痛:又称为椎间盘源性腰痛,一般不伴有下肢坐骨神经症状,其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致,病理性代谢产物亦参与其中。碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧,尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。

      ②腰椎不稳:在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变,并在临床上表现为腰部活动受限,但却少有下肢神经症状。

      ③影像学检查:主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征,尤以CT及MRI检查更为明显。早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zone,HIZ)。但其椎管矢状径大多较宽,少有根性受压征。

      ④好发椎节:以腰4~5椎节最为多见,其次为腰5~骶1,腰3~4以上甚为少见。

      (5)其他:指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者,如能注意检查,并按常规行磁共振等特殊检查,一般均可确诊。

      3.定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断,而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰4~5或腰5~骶1椎间隙,压迫腰5或骶1神经根,主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%~2%腰椎间盘突出发生在腰3~4椎间隙,压迫腰4神经根,可出现股神经痛症状。

    结语:

    神经根功能改变是腰椎间盘突出症的一种症状,表现为足跖屈无力和踝反射减弱。腰椎间盘突出症是西医的诊断,中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内。本病是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外界因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的组织,如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

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    足痛
    足趾伸屈时足部疼痛

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